A hipocondria e definida como a preocupação de um indivíduo com o medo de contrair ter uma doença grave ou voltar a vivenciá-la novamente (muito comum no caso dos doentes oncológicos) que tem origem na interpretação equivocada de sintomas ou funções do corpo.

Ou seja, estamos perante um conjunto de interpretações irrealistas e errôneas a cerca de sintomas e sensações físicas, embora nenhuma doença conhecida possa ser encontrada. Sendo importante referirmos que as preocupações do paciente levam-no quase sempre a um sofrimento significativo comprometendo seriamente a sua capacidade de desempenho de papeis pessoais, sociais e ocupacionais.

Pelo facto de estarmos perante um transtorno somatoforme, de ora em diante iremos descrever as principais características dos mesmos, começando por referir que quando falamos em Transtorno Somatoforme estamos a falar da presença de sintomas físicos que sugerem uma condição médica geral (daí, o termo somatoforme), porém não são completamente explicados por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes. Em comparação com os Transtornos Factícios e a Simulação, os sintomas físicos não são intencionais (isto é, não estão sob o controle voluntário). Os Transtornos Somatoformes diferem dos Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Médica, na medida em que não existe uma condição médica geral diagnosticável que explique plenamente os sintomas físicos. O agrupamento desses transtornos em uma única seção fundamenta-se mais na utilidade clínica (isto é, a necessidade de excluir condições médicas gerais ocultas ou etiologias induzidas por substâncias para os sintomas físicos) do que em premissas envolvendo uma etiologia ou mecanismo em comum. Esses transtornos são encontrados com frequência nos contextos médicos gerais. 

O Transtorno de Somatização (historicamente chamado de histeria ou síndrome de Briquet) é um transtorno polissintomático que inicia antes dos 30 anos, estende-se por um período de anos e é caracterizado por uma combinação de dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e neurológicos.

O Transtorno Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas físicas inexplicáveis, com duração mínima de 6 meses, abaixo do limiar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização.

O Transtorno Conversivo envolve sintomas ou deficits inexplicáveis que afetam a função motora ou sensorial voluntária, sugerindo uma condição neurológica ou outra condição médica geral. Presume-se uma associação de fatores psicológicos com os sintomas e deficits.

O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de atenção clínica. Além disso, presume-se que fatores psicológicos têm um importante papel em seu início, gravidade, exacerbação ou manutenção. Hipocondria é preocupação com o medo ou a ideia de ter uma doença grave, com base em uma interpretação errônea de sintomas ou funções corporais.

O Transtorno Dismórfico Corporal é a preocupação com um defeito imaginado ou exagerado na aparência física.

O Transtorno de Somatização Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos com sintomas somatoformes que não satisfazem os critérios para qualquer um dos Transtornos Somatoformes.

 

Transtorno de Somatização

Características

A característica essencial do Transtorno de Somatização é um padrão de múltiplas queixas somáticas recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa somática é considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento médico (por ex., tomar um medicamento) ou causar prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. As queixas somáticas devem iniciar antes dos 30 anos e ocorrer por um período de vários anos (Critério A). As múltiplas queixas somáticas não podem ser plenamente explicadas por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância. Caso ocorram na presença de uma condição médica geral, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou testes laboratoriais (Critério C). Deve haver uma história de dor relacionada a pelo menos quatro sítios (por ex., cabeça, costas, articulações, extremidades, tórax, reto) ou funções (por ex., menstruação, intercurso sexual, micção) diferentes (Critério B1). Também deve haver uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (Critério B2). A maioria dos indivíduos com o transtorno descreve a presença de náusea e inchação abdominal. Vômitos, diarreia e intolerância a alimentos são menos comuns. As queixas gastrintestinais frequentemente levam a exames radiográficos e cirurgias gastrintestinais desnecessários. Deve haver uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (Critério B3). Em mulheres, isto pode consistir de irregulares menstruais, menorragia ou vômitos durante toda a gravidez. Em homens, pode haver sintomas tais como disfunção erétil ou ejaculatória. Tanto as mulheres quanto os homens podem estar sujeitos à indiferença sexual. Finalmente, deve haver também uma história de pelo menos um sintoma, outro que não dor, sugerindo uma condição neurológica (sintomas conversivos tais como prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldades para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez ou convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência, excetuando desmaios) (Critério B4). Os sintomas em cada um dos grupos foram listados na ordem aproximada de sua frequência relatada. Finalmente, os sintomas inexplicáveis no Transtorno de Somatização não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério D).

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com Transtorno de Somatização em geral descrevem suas queixas em termos dramáticos e exagerados, porém com frequência faltam informações factuais específicas. Essas pessoas frequentemente oferecem histórias inconsistentes, de modo que uma abordagem mediante lista de verificação na entrevista diagnóstica pode ser menos efetiva do que uma revisão completa dos tratamentos somáticos e hospitalizações, para a documentação de um padrão de queixas somáticas frequentes. Elas muitas vezes buscam tratamento com vários médicos ao mesmo tempo, o que pode levá-las a combinações de tratamentos complicadas e por vezes prejudiciais. Sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns, podendo ser a razão para o atendimento em contextos de saúde mental. Pode haver um comportamento antissocial e impulsivo, ameaças e tentativas de suicídio e desajuste conjugal. As vidas desses indivíduos, particularmente daqueles com Transtornos da Personalidade associados, em geral são tão caóticas e complicadas quanto suas histórias médicas. O uso frequente de medicamentos pode levar a efeitos colaterais e Transtornos Relacionados a Substâncias. Esses indivíduos comumente se submetem a numerosos exames médicos, procedimentos diagnósticos e hospitalizações, que os expõem a um maior risco de morbidade associada a tais procedimentos. Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Pânico e Transtornos Relacionados a Substâncias estão frequentemente associados com o Transtorno de Somatização. Os Transtornos da Personalidade Histriônica, Borderline e Antissocial são os Transtornos da Personalidade mais frequentemente associados.

Achados laboratoriais associados. Os resultados de testes laboratoriais são notórios pela ausência de achados apoiando as queixas subjetivas.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.

O exame físico é notório pela ausência de achados objetivos que expliquem plenamente as muitas queixas subjetivas dos indivíduos com Transtorno de Somatização. Esses indivíduos podem ser diagnosticados com os chamados transtornos funcionais (por ex., síndrome do cólon irritável). Entretanto, uma vez que estas síndromes ainda não possuem sinais objetivos estabelecidos ou achados laboratoriais específicos, seus sintomas podem contar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero

O tipo e a frequência dos sintomas somáticos podem diferir entre as culturas. Por exemplo, ardência nas mãos e nos pés ou experiência não-delirante de vermes na cabeça ou formigas rastejando sob a pele representam sintomas "pseudoneurológicos" mais comuns na África e Sudeste da Ásia do que na América do Norte. Sintomas relacionados à função reprodutora masculina podem ser mais prevalentes em culturas nas quais existem amplas preocupações com a perda do sêmen (por ex., síndrome de dhat na Índia). Por conseguinte, uma revisão dos sintomas deve ajustar-se à cultura. Os sintomas relacionados neste manual são exemplos considerados mais diagnósticos nos Estados Unidos. Cabe notar que a ordem de frequência foi extraída de estudos realizados nos Estados Unidos. O Transtorno de Somatização raramente ocorre em homens nos Estados Unidos, mas uma frequência superior em homens gregos e porto-riquenhos sugere que fatores culturais podem influenciar a razão entre os sexos.

Prevalência

Os estudos têm relatado uma prevalência bastante variável durante a vida para o Transtorno de Somatização, variando de 0,2 a 2% entre as mulheres e menos de 0,2% em homens. As diferenças nas taxas podem depender do fato de o entrevistador ser médico, do método de avaliação e das variáveis demográficas nas amostras estudadas. Quando entrevistadores não-médicos são usados, o Transtorno de Somatização é diagnosticado com uma frequência muito menor.

Curso

O Transtorno de Somatização é um transtorno crônico, porém flutuante, que raramente apresenta remissão completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico levado por queixas somáticas inexplicáveis. Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais frequentemente estão presentes na adolescência. Dificuldades menstruais podem representar um dos sintomas mais precoces em mulheres. Os sintomas sexuais frequentemente estão associados com desajuste conjugal.

Padrão Familiar

O Transtorno de Somatização é observado em 10-20% dos parentes biológicos em primeiro grau do sexo feminino de mulheres com Transtorno de Somatização. Os parentes masculinos de mulheres com este transtorno apresentam um risco aumentado de Transtorno da Personalidade Antissocial e Transtornos Relacionados a Substâncias. Estudos de adoções indicam que fatores tanto genéticos quanto ambientais contribuem para o risco de Transtorno da Personalidade Antissocial, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno de Somatização. Ter um pai/mãe biológico ou adotivo com qualquer um destes transtornos aumenta o risco de desenvolver Transtorno da Personalidade Antissocial, Transtorno Relacionado a Substância ou Transtorno de Somatização.

Diagnóstico Diferencial

O quadro sintomático encontrado no Transtorno de Somatização frequentemente é inespecífico e pode sobrepor-se a múltiplas condições médicas gerais. Três características que sugerem um diagnóstico de Transtorno de Somatização ao invés de uma condição médica geral incluem: 1) envolvimento de múltiplos sistemas orgânicos; 2) início precoce e curso crônico, com o desenvolvimento de sinais físicos ou anormalidades estruturais, e 3) ausência de anormalidades laboratoriais características da condição médica geral sugerida. Além disso, é necessário descartar condições médicas gerais caracterizadas por sintomas somáticos vagos, múltiplos e confusos (por ex., hiperparatiroidismo, porfiria intermitente aguda, esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico). O Transtorno de Somatização também não protege o indivíduo de outras condições médicas gerais independentes. Os achados objetivos devem ser avaliados sem uma confiança indevida nas queixas subjetivas. O início de múltiplos sintomas físicos em um período tardio da vida é quase sempre devido a uma condição médica geral. A Esquizofrenia com múltiplos delírios somáticos precisa ser diferenciada das queixas somáticas não-delirantes de indivíduos com Transtorno de Somatização. Em casos raros, os indivíduos com Transtorno de Somatização também têm Esquizofrenia, devendo então ser anotados ambos os diagnósticos. Além disso, alucinações podem ocorrer como sintomas "pseudoneurológicos" e devem ser diferenciadas das alucinações típicas vistas na Esquizofrenia. Pode ser muito difícil distinguir entre Transtornos de Ansiedade e Transtorno de Somatização. No Transtorno de Pânico, múltiplos sintomas somáticos também estão presentes, mas estes ocorrem primariamente durante os Ataques de Pânico. Entretanto, o Transtorno de Pânico pode coexistir com o Transtorno de Somatização; quando os sintomas somáticos ocorrem em momentos outros que não durante os Ataques de Pânico, ambos os diagnósticos podem ser feitos. Os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada podem ter múltiplas queixas físicas associadas com sua ansiedade generalizada, mas o foco da ansiedade ou preocupação não se limita às queixas físicas. Os indivíduos com Transtornos do Humor, particularmente Transtornos Depressivos, podem apresentar queixas somáticas, mais frequentemente cefaleias, distúrbios gastrintestinais ou dor inexplicável. Os indivíduos com Transtorno de Somatização têm queixas físicas recorrentes durante a maior parte de suas vidas, independentemente de seu estado de humor atual, ao passo que as queixas somáticas nos Transtornos Depressivos se limitam aos episódios de humor depressivo. Os indivíduos com Transtorno de Somatização frequentemente também apresentam queixas depressivas. Se são satisfeitos os critérios tanto para Transtorno de Somatização quanto para um Transtorno do Humor, ambos podem ser diagnosticados. Por definição, todos os indivíduos com Transtorno de Somatização têm uma história de sintomas dolorosos, sintomas sexuais e sintomas conversivos e dissociativos. Portanto, se esses sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização, não deve haver um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso Associado com Fatores Psicológicos, Disfunção Sexual, Transtorno Conversivo ou Transtorno Dissociativo. O diagnóstico de Hipocondria não é feito se a preocupação com a ideia de ter uma doença grave ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização. Os critérios para Transtorno de Somatização contidos neste manual são um pouco mais restritivos do que os critérios originais para a síndrome de Briquet. As apresentações somatoformes que não satisfazem os critérios para Transtorno de Somatização devem ser classificadas como Transtorno de Somatização Indiferenciado, se a duração da síndrome é de 6 meses ou mais, ou Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificação, para apresentações com duração menor. No Transtorno Factício Com Sinais e Sintomas Predominantemente Físicos e na Simulação, os sintomas somáticos podem ser intencionalmente produzidos, respetivamente, para a adoção do papel de doente ou para angariar vantagens. Os sintomas intencionalmente produzidos não devem contar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização. Entretanto, a presença de alguns sintomas factícios ou simulados, mesclados a outros sintomas não-intencionais, não é incomum. Nesses casos mistos, tanto Transtorno de Somatização quanto Transtorno Factício ou Simulação devem ser diagnosticados.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Somatização

A. Uma história de muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos, que ocorrem por um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo.

B. Cada um dos seguintes critérios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distúrbio:

(1) quatro sintomas dolorosos: uma história de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funções diferentes (por ex., cabeça, abdômen, costas, articulações, extremidades, tórax, reto, menstruação, intercurso sexual ou micção)

(2) dois sintomas gastrintestinais: uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (por ex., náusea, inchação, vômito outro que não durante a gravidez, diarreia ou intolerância a diversos alimentos)

(3) um sintoma sexual: uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (por ex., indiferença sexual, disfunção erétil ou ejaculatória, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vômitos durante toda a gravidez)

(4) um sintoma "pseudoneurológico": uma história de pelo menos um sintoma ou deficit sugerindo uma condição neurológica não limitada a dor (sintomas conversivos tais como prejuízo de coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência outra que não por desmaio)

C. (1) ou (2):

(1) após investigação apropriada, nenhum dos sintomas no Critério B pode ser completamente explicado por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento)

(2) quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais

D. Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

 

Transtorno Somatoforme Indiferenciado

Características

A característica essencial do Transtorno Somatoforme Indiferenciado é uma ou mais queixas físicas (Critério A) que persistem por 6 meses ou mais (Critério D). As queixas mais frequentes são fadiga crônica, perda do apetite ou sintomas gastrintestinais ou geniturinários. Esses sintomas não podem ser completamente explicados por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., efeitos de ferimentos, uso de substância ou efeitos colaterais de medicamentos), ou as queixas físicas ou prejuízo resultante excedem amplamente o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais (Critério B). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas da vida do indivíduo (Critério C). O diagnóstico não é feito quando os sintomas são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., outro Transtorno Somatoforme, Disfunção Sexual, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Sono ou Transtorno Psicótico) (Critério E). Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério F). Este é uma categoria residual para aquelas apresentações somatoformes persistentes que não satisfazem todos os critérios para o Transtorno de Somatização ou para outro Transtorno Somatoforme. Os sintomas observáveis incluem os exemplos apresentados para o Transtorno de Somatização. Pode haver um único sintoma circunscrito, como náusea ou, com maior frequência, múltiplos sintomas físicos. As queixas somáticas crônicas e inexplicáveis frequentemente levam a consultas médicas, tipicamente com um médico generalista.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

Sintomas inexplicáveis do ponto de vista médico e preocupação acerca da saúde física podem constituir "idiomas de sofrimento" culturalmente moldados, empregados para expressar preocupações com um amplo espectro de problemas pessoais e sociais, sem necessariamente indicarem psicopatologia. A frequência mais alta de queixas somáticas inexplicáveis ocorre em mulheres jovens de baixa situação socioeconómica, mas tais sintomas não se restringem a qualquer idade, gênero ou grupo sociocultural. A "neurastenia", uma síndrome descrita frequentemente em muitas partes do mundo, caracterizada por fadiga e fraqueza, é classificada no DSM-IV como Transtorno Somatoforme Indiferenciado, se os sintomas persistirem por mais de 6 meses.

Curso

O curso das queixas somáticas inexplicáveis individuais é imprevisível. O diagnóstico eventual de uma condição médica geral ou de outro transtorno mental é frequente.

Diagnóstico Diferencial

Consultar também a seção "Diagnóstico Diferencial" para o Transtorno de Somatização. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado distingue-se do Transtorno de Somatização pela exigência, neste, de múltiplos sintomas com duração de vários anos e início antes dos 30 anos. Os indivíduos com Transtorno de Somatização tipicamente oferecem histórias inconsistentes, de modo que, em uma avaliação, podem relatar muitos sintomas que satisfazem os critérios para Transtorno de Somatização, ao passo que em outro momento podem relatar sintomas em quantidade bem menor, não satisfazendo todos os critérios. Caso as queixas somáticas persistam por menos de 6 meses, um diagnóstico de Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificação deve ser feito. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado não é diagnosticado se os sintomas são melhor explicados por um outro transtorno mental. Outros transtornos mentais que frequentemente incluem queixas somáticas inexplicáveis são Transtorno Depressivo Maior, Transtornos de Ansiedade e Transtorno de Ajustamento. Em contraste com o Transtorno Somatoforme Indiferenciado, os sintomas somáticos dos Transtornos Factícios e da Simulação são intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factício, a motivação consiste em assumir o papel de doente para obter avaliação e tratamento médico, ao passo que na Simulação se vislumbram incentivos mais externos, tais como compensação financeira, esquiva de deveres, evasão de processos criminais ou obtenção de drogas.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Somatoforme Indiferenciado

A. Uma ou mais queixas somáticas (por ex., fadiga, perda do apetite, queixas gastrintestinais ou urinárias).

B. (1) ou (2):

(1) após uma investigação apropriada, os sintomas não podem ser completamente explicados por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento)

(2) quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas somáticas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. A duração do distúrbio é de, pelo menos, 6 meses.

E. O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., outro Transtorno Somatoforme, Disfunção Sexual, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Sono ou Transtorno Psicótico).

F. O sintoma não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

 

Transtorno Conversivo

Características 

A característica essencial do Transtorno Conversivo é a presença de sintomas ou deficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral (Critério A). Presumivelmente, há fatores psicológicos associados com o sintoma ou deficit; este julgamento fundamenta-se na observação de que o início ou a exacerbação do sintoma ou deficit é precedido por conflitos ou outros stressores (Critério B). Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados, como no Transtorno Factício ou na Simulação (Critério C). O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas ou deficits são plenamente explicados por uma condição neurológica ou outra condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância, ou como um comportamento ou experiência culturalmente sancionados (Critério D). O problema deve ser clinicamente significativo, o que é evidenciado por acentuado sofrimento, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou pelo fato de indicar avaliação médica (Critério E). O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas se limitam a dor ou disfunção sexual, se ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, ou se são melhor explicados por outro transtorno mental (Critério F). Os sintomas conversivos estão relacionados ao funcionamento motor ou sensorial voluntário, motivo pelo qual são chamados de "pseudoneurológicos". Os sintomas ou deficits motores incluem prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, afonia, dificuldade para engolir ou sensação de nó na garganta e retenção urinária. Os sintomas ou deficits sensoriais incluem perda da sensação de tato ou de dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações. Os sintomas também podem incluir convulsões. Quanto mais ingênua a pessoa é para assuntos médicos, mais implausíveis são os sintomas apresentados. As pessoas mais cultas tendem a ter sintomas e deficits mais sutis, que podem simular, quase à perfeição, condições neurológicas ou outras condições médicas gerais. Um diagnóstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas depois que uma avaliação médica completa foi realizada para descartar, como etiologia, uma condição médica geral ou uma condição neurológica. Uma vez que a etiologia médica geral para muitos casos de aparente Transtorno Conversivo pode levar anos até se tornar evidente, o diagnóstico deve ser visto como experimental e provisório. Em estudos antigos, etiologias médicas gerais foram descobertas posteriormente, em 25 a 50% das pessoas inicialmente diagnosticadas com sintomas conversivos. Em estudos mais recentes, os erros de diagnóstico são menos evidentes, talvez refletindo maior conscientização quanto ao transtorno, bem como um maior aprimoramento do conhecimento e das técnicas diagnósticas. Uma história de outros sintomas somáticos (especialmente conversivos) ou dissociativos inexplicados significa uma maior probabilidade de que um aparente sintoma conversivo não seja devido a uma condição médica geral, especialmente se os critérios para Transtorno de Somatização foram satisfeitos no passado. Os sintomas conversivos tipicamente não se ajustam a vias anatômicas e mecanismos fisiológicos conhecidos, mas seguem a conceitualização do indivíduo quanto à condição. Uma "paralisia" pode envolver uma incapacidade de executar determinado movimento ou de mover toda uma parte do corpo, ao invés de corresponder a um deficit em um padrão de inervação motora. Os sintomas conversivos frequentemente são inconsistentes. Uma extremidade "paralisada" poderá ser movida inadvertidamente enquanto o indivíduo se veste ou quando sua atenção é dirigida a outro ponto. Se colocado acima da cabeça e liberado, um braço "paralisado" poderá reter brevemente sua posição, depois cair para o lado, ao invés de golpear a cabeça. Podem ser demonstradas uma força não reconhecida nos músculos antagonistas, um tono muscular normal e reflexos intactos. Um eletromiograma se mostrará normal. A dificuldade para engolir é igual com líquidos e sólidos. A "anestesia" conversiva de um pé ou de uma mão pode seguir um padrão chamado "de luvas-e-meias", com perda uniforme (sem gradiente de proximal para distal) de todas as modalidades sensoriais (isto é, tato, temperatura e dor), acentuadamente demarcada por região anatômica, ao invés de por dermátomos. Uma "convulsão" conversiva varia de uma crise para outra, sem atividade paroxística evidente no EEG. Mesmo que essas orientações sejam seguidas à risca, ainda assim recomendamos cautela, pois o conhecimento dos mecanismos anatômicos e fisiológicos ainda é incompleto e os métodos disponíveis para uma avaliação objetiva têm limitações. Um amplo espectro de condições neurológicas pode ser incorretamente diagnosticado como Transtorno Conversivo. Entre estas destacam-se a esclerose múltipla, miastenia grave e distonias idiopáticas ou induzidas por substâncias. Entretanto, a presença de uma condição neurológica não descarta um diagnóstico de Transtorno Conversivo. Chegam a 30% os indivíduos com sintomas conversivos que podem ter uma condição neurológica atual ou prévia. O Transtorno Conversivo pode ser diagnosticado na presença de uma condição neurológica ou outra condição médica geral se os sintomas não são completamente explicados, considerando a natureza e gravidade da condição neurológica ou condição médica geral. Tradicionalmente, o termo conversão deriva da hipótese de que o sintoma somático do indivíduo representa uma resolução simbólica de um conflito psicológico inconsciente, reduzindo a ansiedade e servindo para manter o conflito fora da consciência ("ganho primário"). O indivíduo também pode extrair um "ganho secundário" do sintoma conversivo, isto é, obtenção de benefícios externos ou esquiva de deveres ou responsabilidades indesejadas. Embora o conjunto de critérios do DSM-IV para Transtorno Conversivo não implique necessariamente que os sintomas envolvem esses conceitos, ele exige a associação de fatores psicológicos com seu início ou exacerbação. Uma vez que os fatores psicológicos são onipresentes em relação a condições médicas gerais, pode ser difícil estabelecer uma relação etiológica entre determinado fator psicológico e o sintoma ou deficit. Entretanto, um estreito relacionamento temporal entre o conflito ou stressor e o início ou exacerbação de uma situação pode ser útil para esta determinação, especialmente se a pessoa desenvolveu sintomas conversivos sob circunstâncias similares no passado. Embora o indivíduo possa obter ganhos secundários com o sintoma conversivo, à diferença da Simulação ou do Transtorno Factício, os sintomas não são intencionalmente produzidos para a obtenção de benefícios. A determinação de que um sintoma não é intencionalmente produzido ou simulado também pode ser difícil. Em geral, isto deve ser inferido a partir de uma criteriosa avaliação do contexto no qual o sintoma se desenvolve, com especial atenção às possíveis recompensas externas ou à adoção do papel de doente. A suplementação do relato oferecido pelo indivíduo com fontes adicionais de informações (por ex., colegas ou registros médicos) pode ser útil. O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se um sintoma é completamente explicado como um comportamento ou experiência culturalmente sancionados. Por exemplo, "visões" ou "transes" que ocorrem como parte de rituais religiosos nos quais esses comportamentos são encorajados e esperados não justificam um diagnóstico de Transtorno Conversivo, a menos que o sintoma exceda o que é contextualmente esperado e cause demasiado sofrimento ou prejuízo. Na "histeria epidêmica", os sintomas compartilhados desenvolvem-se em um grupo limitado de pessoas após a "exposição" a um precipitador comum. Um diagnóstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas se o indivíduo experimenta sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos.

Subtipos

Os seguintes subtipos são anotados com base na natureza do sintoma ou deficit apresentado:

- Com Sintoma ou Déficit Motor. Este subtipo inclui sintomas tais como prejuízo da coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou "nó na garganta", afonia e retenção urinária.

- Com Sintoma ou Déficit Sensorial. Este subtipo inclui sintomas tais como perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações.

- Com Ataques ou Convulsões. Este subtipo inclui ataques ou convulsões com componentes motores ou sensoriais voluntários.

- Com Apresentação Mista. Este subtipo é usado se os sintomas de mais de uma categoria são evidentes.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com sintomas conversivos podem apresentar la belle indifférence (isto é, uma relativa falta de preocupação acerca da natureza ou implicações do sintoma), ou apresentar-se de uma forma dramática ou histriônica. Como tais indivíduos frequentemente são sugestionáveis, seus sintomas podem ser modificados ou resolvidos com base em sugestões externas; entretanto, o clínico deve ter em mente que isto não é específico do Transtorno Conversivo, podendo também ocorrer com condições médicas gerais. Os sintomas podem ser mais comuns após um estresse psicossocial extremo (por ex., estado de guerra ou morte recente de uma pessoa importante para o indivíduo). A dependência e a adoção do papel de doente podem ser incentivadas no curso do tratamento. Outras queixas somáticas não conversivas são comuns. Os transtornos mentais associados incluem Transtornos Dissociativos, Transtorno Depressivo Maior e Transtornos da Personalidade Histriônica, Antissocial e Dependente. Achados laboratoriais associados. Nenhuma anormalidade laboratorial específica está associada com o Transtorno Conversivo. Na verdade, a ausência dos achados esperados é que sugere e apoia o diagnóstico de Transtorno Conversivo. Entretanto, achados laboratoriais consistentes com uma condição médica geral não excluem o diagnóstico de Transtorno Conversivo, porque este apenas exige que um sintoma não seja completamente explicado por esta condição.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas

Os sintomas do Transtorno Conversivo tipicamente não se ajustam a vias anatômicas e mecanismos fisiológicos conhecidos. Portanto, os sinais objetivos esperados (por ex., alterações de reflexos) raramente estão presentes. Entretanto, um indivíduo pode desenvolver sintomas que se assemelham aos observados em outros ou em si mesmos (por ex., indivíduos com epilepsia podem simular "ataques" que se assemelham àqueles observados em outros ou ao modo como suas próprias convulsões lhes foram descritas por outros). Em geral, os sintomas conversivos individuais são autolimitados e não levam a alterações ou deficiências físicas. Raramente, alterações físicas tais como atrofia e contraturas podem ocorrer em consequência do desuso ou como sequelas de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Cabe notar, entretanto, que podem ocorrer sintomas conversivos em indivíduos com condições neurológicas.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

O Transtorno Conversivo tem sido relatado com maior frequência em populações rurais, indivíduos com situação socioeconómica inferior e indivíduos menos familiarizados com conceitos médicos e psicológicos. Índices mais elevados de sintomas conversivos são relatados em regiões em desenvolvimento, sendo que a incidência em geral apresenta um declínio com o aumento do desenvolvimento. Quedas com perda ou alteração da consciência representam uma característica de uma variedade de síndromes específicas à cultura. A forma do sintoma conversivo reflete as ideias culturais locais acerca de modos aceitáveis e credíveis de expressar o sofrimento. Alterações que lembram sintomas conversivos (bem como sintomas dissociativos) são aspetos comuns de certos rituais religiosos e de cura sancionados por determinadas culturas. O clínico deve determinar se esses sintomas são plenamente explicados pelo contexto social específico e se acarretam sofrimento, incapacitação ou comprometimento clinicamente significativos. Os sintomas conversivos em crianças com menos de 10 anos geralmente se limitam a problemas na marcha ou convulsões. O Transtorno Conversivo parece ser mais frequente em mulheres do que em homens, com as taxas relatadas variando de 2:1 a 10:1. Especialmente em mulheres, os sintomas são muito mais comuns no lado esquerdo do corpo. As mulheres (raramente os homens) que se apresentam com sintomas conversivos podem, posteriormente, manifestar um quadro pleno de Transtorno de Somatização. Particularmente em homens, uma associação com Transtorno da Personalidade Antissocial é evidente. O Transtorno Conversivo é visto com frequência no contexto de acidentes industriais ou nas forças armadas, devendo, nesses casos, ser cuidadosamente diferenciado da Simulação.

Prevalência

As taxas relatadas para Transtorno Conversivo variam amplamente, indo de 11:100.000 a 300:100.000 nas amostras da população geral. Ele tem sido relatado como foco de tratamento em 1-3% dos encaminhamentos ambulatórias para clínicas de saúde mental.

Curso

O início do Transtorno Conversivo em geral ocorre do final da infância aos primeiros anos da idade adulta (raramente antes dos 10 anos ou após os 35), mas um início tardio, até a nona década de vida, tem sido relatado. Quando um aparente Transtorno Conversivo se desenvolve pela primeira vez na meia-idade ou idade avançada, é alta a probabilidade de uma condição médica geral ou condição neurológica oculta. O início do Transtorno Conversivo geralmente é agudo, mas uma sintomatologia com aumento gradual também pode ocorrer. Tipicamente, os sintomas conversivos individuais têm curta duração. Em indivíduos hospitalizados com sintomas conversivos, os sintomas apresentam remissão em 2 semanas, na maioria dos casos. A recorrência é comum, ocorrendo em 20 a 25% dos indivíduos em 1 ano, sendo que uma única recorrência prediz episódios futuros. Os fatores associados com um bom prognóstico incluem início agudo, presença de um estresse claramente identificável no momento do início, um curto intervalo entre o aparecimento dos sintomas e a instituição do tratamento e inteligência acima da média. Sintomas de paralisia, afonia e cegueira estão associados com um bom prognóstico, o que não ocorre com tremores e convulsões.

Padrão Familiar

Dados limitados sugerem que os sintomas conversivos são mais frequentes em parentes de indivíduos com Transtorno Conversivo. Há relatos de um risco aumentado para Transtorno Conversivo em gêmeos monozigóticos, mas não em gêmeos dizigóticos.

Diagnóstico Diferencial

A principal preocupação diagnóstica na avaliação de possíveis sintomas conversivos é a exclusão de condições neurológicas ou outras condições médicas gerais ocultas e etiologias induzidas por substâncias (inclusive medicamentos). A avaliação apropriada de possíveis condições médicas gerais (por ex., esclerose múltipla, miastenia grave) deve incluir uma atenta revisão da apresentação atual, anamnese médica geral, exames neurológicos e físicos gerais e estudos laboratoriais apropriados, incluindo uma investigação quanto ao uso de álcool e outras substâncias. Um Transtorno Doloroso ou uma Disfunção Sexual são diagnosticados ao invés de Transtorno Conversivo se os sintomas se limitam a dor ou disfunção sexual, respetivamente. Um diagnóstico adicional de Transtorno Conversivo não deve ser feito se os sintomas conversivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização. O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., sintomas catatônicos ou delírios somáticos na Esquizofrenia, outros Transtornos Psicóticos ou Transtorno do Humor, ou dificuldade para engolir durante um Ataque de Pânico). Na Hipocondria, o indivíduo preocupa-se com uma "doença grave" subjacente aos sintomas “pseudoneurológicos”, ao passo que no Transtorno Conversivo o foco reside no sintoma apresentado, podendo haver la belle indifférence. No Transtorno Dismórfico Corporal, a ênfase recai sobre uma preocupação com um defeito imaginado ou leve na aparência, ao invés de haver uma alteração na função motora ou sensorial voluntária. O Transtorno Conversivo compartilha características dos Transtornos Dissociativos. Ambos os transtornos envolvem sintomas sugestivos de disfunção neurológica e também podem ter antecedentes em comum. Se tanto sintomas conversivos quanto dissociativos ocorrem no mesmo indivíduo (o que é comum), ambos os diagnósticos devem ser feitos. Ainda existem controvérsias quanto a alucinações ("pseudoalucinações") serem consideradas como o sintoma de apresentação do Transtorno Conversivo. Diferentemente das alucinações que ocorrem no contexto de um Transtorno Psicótico (por ex., Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, Transtorno Relacionado a Substância ou Transtorno do Humor Com Aspetos Psicóticos), as alucinações no Transtorno Conversivo geralmente ocorrem com insight intacto na ausência de outros sintomas psicóticos, envolvem, com maior frequência, mais de uma modalidade sensorial (por ex., uma alucinação envolvendo componentes visuais, auditivos e táteis) e muitas vezes têm um conteúdo ingênuo, fantástico ou infantil. Há, em geral, um significado psicológico e tendem a ser descritas pelo indivíduo na forma de uma estória interessante. Os sintomas de Transtornos Factícios e Simulação são intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factício, a motivação consiste em assumir o papel de enfermo para obter avaliação e tratamento médicos, ao passo que objetivos mais óbvios, tais como compensação financeira, esquiva de deveres, evasão de processos criminais ou obtenção de drogas, são percetíveis na Simulação. Esses objetivos podem assemelhar-se aos "ganhos secundários" nos sintomas conversivos, distinguindo-se estes últimos pela falta de intenção consciente na sua produção.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Conversivo

A. Um ou mais sintomas ou deficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral.

B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou deficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou deficit é precedido por conflitos ou outros stressores.

C. O sintoma ou deficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

D. O sintoma ou deficit não pode, após investigação apropriada, ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados.

E. O sintoma ou deficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica.

F. O sintoma ou deficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, nem é melhor explicado por outro transtorno mental.

Especificar tipo de sintoma ou deficit:

- Com Sintoma ou Déficit Motor

- Com Sintoma ou Déficit Sensorial

- Com Ataques ou Convulsões

- Com Apresentação Mista

 

Transtorno Doloroso

Características

A característica essencial do Transtorno Doloroso é uma dor que se torna o foco predominante da apresentação clínica, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção clínica (Critério A). A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento (Critério B). Fatores psicológicos supostamente exercem um papel significativo no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor (Critério C). A dor não é intencionalmente produzida ou simulada como no Transtorno Factício ou na Simulação (Critério D). O Transtorno Doloroso não é diagnosticado se a dor é melhor explicada por um Transtorno do Humor, de Ansiedade ou Psicótico, ou se a apresentação dolorosa satisfaz os critérios para Dispareunia (Critério E). Exemplos de prejuízo resultante da dor incluem incapacidade de comparecer ao emprego ou à escola, uso frequente do sistema de saúde, transformação da dor em um foco importante da vida do indivíduo, uso substancial de medicamentos e problemas de relacionamento tais como desajuste conjugal e perturbação no estilo normal de vida do indivíduo. Os fatores psicológicos envolvidos podem consistir de um outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (que também seria diagnosticado) ou podem ser de uma natureza que não alcança o limiar para este transtorno (por ex., reações a stressores psicossociais).

Subtipos e Especificadores

O Transtorno Doloroso é codificado de acordo com o subtipo que melhor caracteriza os fatores envolvidos na etiologia e manutenção da dor:

-Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos. Este subtipo é usado quando fatores psicológicos presumivelmente exercem um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor. Neste subtipo, condições médicas gerais não exercem um papel ou exercem um papel mínimo no início ou manutenção da dor. Este subtipo não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para Transtorno de Somatização.

- Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral. Este subtipo é usado quando tanto fatores psicológicos quanto uma condição médica geral supostamente desempenham papéis importantes no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor. O sítio anatômico da dor ou condição médica geral associada é codificado no Eixo III (ver "Procedimentos de Registro").

- Transtorno Doloroso Associado Com uma Condição Médica Geral. Este subtipo de Transtorno Doloroso não é considerado um transtorno mental e é codificado no Eixo III. Ele é relacionado nesta seção para facilitar o diagnóstico diferencial. A dor resulta de uma condição médica geral e os fatores psicológicos supostamente não desempenham um papel ou o fazem apenas minimamente no início ou manutenção da dor. O código da CID-9-MC para este subtipo é selecionado com base na localização da dor ou na condição médica geral associada, se esta foi estabelecida (ver "Procedimentos de Registro").

Para o Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos e Transtorno Doloroso Associado Tanto Com Fatores Psicológicos Quanto Com uma Condição Médica Geral, os seguintes especificadores podem ser anotados, indicando a duração da dor:

- Agudo - Este especificador é usado se a duração da dor é inferior a 6 meses.

- Crônico - Este especificador é usado se a duração da dor é de 6 meses ou mais.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. A dor pode perturbar severamente vários aspetos da vida diária. Desemprego, debilitação e problemas familiares frequentemente são encontrados entre os indivíduos com formas crônicas de Transtorno Doloroso. Dependência ou Abuso de Opióides e Dependência ou Abuso de Benzodiazepínicos podem desenvolver-se por iatrogenia. Os indivíduos cuja dor está associada com severa depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, mais notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio. Os indivíduos com dor aguda ou crônica recorrente por vezes têm a convicção de que deve existir, em algum local, um médico que tenha a "cura" para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um objetivo inatingível. A dor pode levar à inatividade e ao isolamento social, que, por sua vez, podem levar a problemas psicológicos adicionais (por ex., depressão) e a uma redução na resistência física, que resulta em mais fadiga e dor. O Transtorno Doloroso parece estar associado com outros transtornos mentais, especialmente Transtornos do Humor e de Ansiedade. A dor crônica parece estar associada, mais frequentemente, a Transtornos Depressivos, enquanto a dor aguda parece estar associada, com maior frequência, a Transtornos de Ansiedade. Os transtornos mentais associados podem preceder o Transtorno Doloroso (e possivelmente predispor o indivíduo a ele), ocorrer concomitantemente ou resultar dele. As formas tanto aguda quanto crônica de Transtorno Doloroso frequentemente estão associadas com insônia.

Achados laboratoriais associados.

No Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral, exames laboratoriais apropriados são capazes de revelar uma patologia associada com a dor (por ex., descoberta de um disco lombar herniado em uma imagem por ressonância magnética em um indivíduo com dor lombar radicular). Entretanto, condições médicas gerais também podem estar presentes na ausência de achados objetivos. Por outro lado, a presença desses achados juntamente com a dor pode ser mera coincidência.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.

No Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral, o exame físico pode revelar uma patologia associada com a dor. O Transtorno Doloroso pode estar associado com muitas condições médicas gerais, entre elas várias condições músculo-esqueléticas (por ex., hérnia de disco, osteoporose, osteoartrite ou artrite reumatóide, síndromes miofaciais), neuropatias (por ex., neuropatias diabéticas, neuralgia pós-herpética) e condições malignas (por ex., lesões ósseas metastáticas, infiltração do tumor nos nervos). As tentativas de tratar a dor podem acarretar problemas adicionais, alguns dos quais podem causar ainda mais dor (por ex., uso de drogas antiinflamatórias não-esteróides provocando sofrimento gastrintestinal, cirurgia resultando em aderências).

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

Pode haver diferenças na forma como variados grupos étnicos e culturais respondem a estímulos dolorosos e no modo como expressam suas reações à dor. Entretanto, em vista de tamanha variação individual, esses fatores têm utilidade limitada na avaliação e manejo de indivíduos com Transtorno Doloroso. O Transtorno Doloroso pode ocorrer em qualquer idade. As mulheres parecem experimentar certas condições dolorosas crônicas, mais notadamente cefaleias e dor músculo-esquelética, mais frequentemente do que os homens.

Prevalência

O Transtorno Doloroso parece ser relativamente comum. Por exemplo, estima-se que, em qualquer ano determinado, 10-15% dos adultos nos Estados Unidos têm alguma forma de incapacitação para o trabalho devido unicamente à dor lombar.

Curso

A maior parte das dores agudas resolve-se em períodos relativamente curtos. Existe uma ampla faixa de variabilidade no início da dor crônica. Na maioria dos casos, o sintoma persiste por muitos anos, até que o indivíduo chegue à atenção de um profissional de saúde mental. Fatores importantes que parecem influenciar a recuperação do Transtorno Doloroso são a participação do indivíduo em atividades regularmente marcadas (por ex., trabalho) apesar da dor, e a resistência a permitir que a dor se transforme no fator determinante de seu estilo de vida. Padrão Familial Transtornos Depressivos, Dependência de Álcool e dor crônica podem ser mais comuns em parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Doloroso crônico.

Diagnóstico Diferencial

Há sintomas dolorosos incluídos nos critérios de diagnóstico para Transtorno de Somatização. Se a dor associada com fatores psicológicos ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização, não é feito um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos. Da mesma forma, se a apresentação dolorosa satisfaz os critérios para Dispareunia (isto é, dor associada com o intercurso sexual), não se aplica um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso. Queixas de dor podem ser proeminentes em indivíduos com Transtorno Conversivo, mas, por definição, o Transtorno Conversivo não se limitam a sintomas dolorosos. Os sintomas dolorosos são características comumente associadas a outros transtornos mentais (por ex., Transtornos Depressivos, Transtornos de Ansiedade, Transtornos Psicóticos). Um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso deve ser considerado apenas se a dor é um foco independente de atenção clínica, se provocar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos e se exceder a dor geralmente associada com o outro transtorno mental. Sintomas dolorosos podem ser intencionalmente produzidos ou simulados no Transtorno Factício ou na Simulação. No Transtorno Factício, a motivação consiste em assumir o papel de doente e obter avaliação e tratamento médicos, enquanto objetivos mais óbvios, tais como compensação financeira, esquiva de deveres relacionados com o serviço militar ou encarceramento, esquiva de processos criminais ou obtenção de drogas, são aparentes na Simulação. Relação com a Taxonomia Proposta pela Associação Internacional para o Estudo da Dor O Sub-Comitê de Taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor propôs um sistema de cinco eixos para a categorização da dor crônica, de acordo com:

I) região anatômica,

II) sistema orgânico,

III) características temporais e padrão de ocorrência da dor,

IV) declaração do paciente quanto à intensidade e tempo desde o início da dor, e

V) etiologia. Este sistema de cinco eixos enfoca primariamente as manifestações físicas da dor. Ele fornece comentários sobre os fatores psicológicos tanto no segundo eixo, onde pode ser codificado o envolvimento de um transtorno mental, quanto no quinto eixo, onde as possíveis etiologias incluem "psicofisiológica" e "psicológica".

Critérios Diagnósticos para Transtorno Doloroso

A. Dor em um ou mais sítios anatómicos é o foco predominante da apresentação clínica, com suficiente gravidade para indicar atenção clínica.

B. A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Fatores psicológicos supostamente exercem um papel importante no início, gravidade, exacerbação e manutenção da dor.

D. O sintoma ou deficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

E. A dor não é melhor explicada por um Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade ou Transtorno Psicótico e não satisfaz os critérios para Dispareunia.

Especificar se:

Agudo: duração inferior a 6 meses.

Crônico: duração de 6 meses ou mais.

 

Transtorno Dismórfico Corporal

Características

A característica essencial do Transtorno Dismórfico Corporal (historicamente conhecido como dismorfofobia) é um preocupação com um defeito na aparência (Critério A). O defeito é imaginado ou, se uma ligeira anomalia física está presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva (Critério A). A preocupação deve causar sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). A preocupação não é melhor explicada por outro transtorno mental (por ex., insatisfação com a forma e o tamanho do corpo na Anorexia Nervosa) (Critério C). As queixas geralmente envolvem falhas imaginadas ou leves na face ou na cabeça, tais como perda de cabelos, acne, rugas, cicatrizes, marcas vasculares, palidez ou rubor, inchação, assimetria ou desproporção facial, ou pelos faciais excessivos. Outras preocupações comuns incluem o tamanho, a forma ou algum outro aspeto do nariz, olhos, pálpebras, sobrancelhas, orelhas, boca, lábios, dentes, mandíbula, queixo, bochechas ou cabeça. Entretanto, qualquer outra parte do corpo pode ser o foco de preocupação (por ex., genitais, seios, nádegas, abdômen, braços, mãos, pés, pernas, quadris, ombros, espinha, regiões corporais maiores, ou tamanho geral do corpo). A preocupação pode concentrar-se simultaneamente em diversas partes do corpo. Embora a queixa frequentemente seja específica (por ex., lábio "torto" ou nariz "chato"), ela por vezes pode ser vaga ("face caída" ou olhos "inadequadamente fixos"). Em vista do seu embaraço com suas preocupações, alguns indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal evitam descrever seus "defeitos" em detalhes, podendo referir-se apenas à sua "imagem feia" geral. A maior parte dos indivíduos com este transtorno experimenta acentuado sofrimento acerca de sua suposta deformidade, em geral descrevendo suas preocupações como "intensamente dolorosas", como "um tormento" ou "devastadoras". A maioria considera difícil controlá-las e faz pouca ou nenhuma tentativa no sentido de resistir a elas. Em consequência disto, frequentemente passam horas por dia pensando em seu "defeito", a ponto de esses pensamentos poderem vir a dominar suas vidas. Um prejuízo significativo em muitas áreas do funcionamento geralmente ocorre. Os sentimentos de desconforto com seu "defeito" podem levá-los a evitar o trabalho ou situações públicas.

Características e Transtornos Associados

Frequentes verificações frente ao espelho e exames do "defeito" em outras superfícies refletoras disponíveis (por ex., vitrines de lojas, para-brisas de automóveis, vidros dos mostradores de relógios) podem consumir horas por dia. Alguns indivíduos utilizam luzes especiais ou espelhos de aumento para examinar o "defeito". Pode haver um excessivo comportamento de cuidados com a aparência (por ex., escovar excessivamente os cabelos, remoção de pelos, aplicação ritualizada de maquiagem ou beliscar a pele). Embora a verificação e o ato de se arrumar tenham por objetivo, para alguns indivíduos, diminuir a ansiedade relativa ao "defeito", tais comportamentos com frequência intensificam a preocupação e a ansiedade associada. Consequentemente, alguns indivíduos evitam espelhos, às vezes cobrindo-os ou removendo-os de seu ambiente. Outros parecem alternar-se entre períodos de excessiva verificação e a esquiva de espelhos. Pode haver frequentes pedidos de garantias sobre o "defeito", mas estas, quando muito, levam a um alívio apenas temporário. Os indivíduos com o transtorno também podem, frequentemente, comparar a parte "feia" de seu corpo com a de outros. Ideias de referência relacionadas ao defeito imaginado também são comuns. Os indivíduos com este transtorno frequentemente pensam que os outros podem estar observando (ou certamente estão) com especial atenção sua suposta deficiência, talvez falando dela ou ridicularizando-a. Esses indivíduos podem tentar camuflar seu "defeito" (por ex., deixar crescer a barba para encobrir cicatrizes faciais imaginadas, usar chapéu para esconder uma imaginada perda de cabelos, colocar enchimento em cuecas e calções para aumentar um pênis "pequeno"). Algumas dessas pessoas podem preocupar-se excessivamente com temores de que a parte corporal "feia" venha a apresentar alguma disfunção ou seja extremamente frágil, em constante perigo de sofrer danos. A esquiva de atividades costumeiras pode levar a um extremo isolamento social. Em alguns casos, os indivíduos podem sair de suas casas somente à noite, quando não podem ser vistos, ou ficar confinados ao lar, às vezes por anos. Os indivíduos com este transtorno podem abandonar a escola, evitar entrevistas de emprego, trabalhar em ocupações abaixo de suas capacidades ou não trabalhar em absoluto. Eles podem ter poucos amigos, evitar encontros românticos e outras interações sociais, ter dificuldades conjugais ou divorciar-se em razão de seus sintomas. O sofrimento e a disfunção associados com este transtorno, embora variáveis, podem provocar repetidas hospitalizações e ideação suicida, tentativas de suicídio ou suicídio completado. Os indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal frequentemente buscam e recebem tratamentos médicos gerais, dentários ou cirúrgicos para a correção de seus imaginados defeitos. Este tratamento pode piorar o transtorno, levando a uma intensificação ou a novas preocupações, que podem, por sua vez, levar a procedimentos malsucedidos adicionais, de modo que os indivíduos podem, por fim, possuir narizes, orelhas, seios e quadris "postiços", com os quais ainda sentem insatisfação. O Transtorno Dismórfico Corporal pode estar associado com Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Delirante, Fobia Social e Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero

Preocupações culturais acerca da aparência física e da importância da apresentação física adequada podem influenciar ou ampliar preocupações acerca de uma imaginada deformidade física. Evidências preliminares sugerem que o Transtorno Dismórfico Corporal é diagnosticado com frequência aproximadamente igual em mulheres e homens.

Prevalência

Embora faltem informações confiáveis, o Transtorno Dismórfico Corporal pode ser mais comum do que anteriormente se supunha.

Curso

O Transtorno Dismórfico Corporal em geral inicia durante a adolescência, podendo não ser diagnosticado por muitos anos, frequentemente porque os indivíduos com o transtorno relutam em revelar seus sintomas. O início pode ser gradual ou súbito. O transtorno em geral tem um curso razoavelmente contínuo, com poucos intervalos livres de sintomas, embora a intensidade dos sintomas possa aumentar e diminuir ao longo do tempo. A parte do corpo na qual reside o foco da preocupação pode permanecer a mesma ou mudar.

Diagnóstico Diferencial

À diferença das preocupações normais acerca da aparência, a preocupação com a aparência no Transtorno Dismórfico Corporal consome excessivo tempo e está associada com sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social ou ocupacional e em outras áreas da vida do indivíduo. Entretanto, o Transtorno Dismórfico Corporal pode ser insuficientemente reconhecido em contextos nos quais são executados procedimentos cosméticos. O diagnóstico de Transtorno Dismórfico Corporal não deve ser feito se a preocupação é melhor explicada por outro transtorno mental. O Transtorno Dismórfico Corporal não deve ser diagnosticado se a preocupação excessiva se restringe à "gordura" na Anorexia Nervosa, se a preocupação do indivíduo se limita ao desconforto ou a um sentimento de inadequação acerca de suas características sexuais primárias ou secundárias ocorrendo no Transtorno da Identidade de Gênero, ou se a preocupação está limitada a ruminações congruentes com o humor, envolvendo aparência, as quais ocorrem exclusivamente durante um Episódio Depressivo Maior. Indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva ou Fobia Social podem preocupar-se acerca de serem embaraçados por defeitos reais na aparência, mas esta preocupação em geral não é proeminente, persistente ou angustiante, não consome tempo nem causa prejuízos. Embora os indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal tenham preocupações obsessivas com sua aparência e possam ter comportamentos compulsivos associados (por ex., mirar-se em espelhos), um diagnóstico separado de Transtorno Obsessivo-Compulsivo é dado apenas quando as obsessões ou compulsões não estão restritas a preocupações com a aparência. Os indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal podem receber um diagnóstico adicional de Transtorno Delirante, Tipo Somático, se sua preocupação com um imaginado defeito na aparência é mantida com uma intensidade delirante. O koro é uma síndrome ligada à cultura, que ocorre primariamente no sudeste da Ásia e pode estar relacionada ao Transtorno Dismórfico Corporal. A condição caracteriza-se pela preocupação de que o pênis está encolhendo e desaparecerá no abdômen, resultando em morte. O koro difere do Transtorno Dismórfico Corporal por sua duração geralmente breve, características associadas diferentes (primariamente ansiedade aguda e medo da morte), resposta positiva a garantias verbais e ocasional ocorrência como epidemia.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Dismórfico Corporal

A. Preocupação com um imaginado defeito na aparência. Se uma ligeira anomalia física está presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva.

B. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. A preocupação não é melhor explicada por outro transtorno mental (por ex., insatisfação com a forma e o tamanho do corpo na Anorexia Nervosa).

 

Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificação

Esta categoria inclui transtornos com sintomas somatoformes que não satisfazem os critérios para qualquer transtorno somatoforme específico. Exemplos:

1. Pseudociese: uma falsa crença de estar grávida, associada com sinais objetivos de gravidez, que podem incluir aumento abdominal (embora o umbigo não sofra alteração), redução do fluxo menstrual, amenorreia, sensação subjetiva de movimento fetal, náusea, aumento das mamas e secreções e dores de trabalho de parto na data esperada. Alterações endócrinas podem estar presentes, mas a síndrome não pode ser explicada por uma condição médica geral que cause alterações endócrinas (por ex., um tumor secretor de hormônios).

2. Um transtorno envolvendo sintomas hipocondríacos não-psicóticos com duração inferior a 6 meses.

3. Um transtorno envolvendo queixas somáticas inexplicáveis (por ex., fadiga ou fraqueza corporal) com duração inferior a 6 meses, não devido a outro transtorno mental.